Question 1 : Avez-vous des difficultés à vous rappeler des évènements de l'actualité récente ? : 0 pour jamais,
1 pour rarement,
2 pour parfois,
3 pour la plupart du temps.
Question 2 : Avez-vous des difficultés à suivre un film (ou une émission de TV, ou un livre), parce que vous oubliez ce qui vient de se passer ? : 0 pour jamais,
1 pour rarement,
2 pour parfois,
3 pour la plupart du temps.
Question 3 : Vous arrive-t-il d'entrer dans une pièce, et de plus savoir ce que vous venez chercher ? : 0 pour jamais,
1 pour rarement,
2 pour parfois,
3 pour la plupart du temps.
Question 4 : Vous arrive-t-il d'oublier de faire des choses importantes que vous aviez prévues ou que vous deviez faire (payer des factures, aller à un rendez-vous ou une invitation) ? : 0 pour jamais,
1 pour rarement,
2 pour parfois,
3 pour la plupart du temps.
Question 5 : Avez-vous eu des difficultés à vous souvenir des numéros de téléphone habituels ? : 0 pour jamais,
1 pour rarement,
2 pour parfois,
3 pour la plupart du temps.
Question 6 : Oubliez-vous le nom ou le prénom des personnes qui vous sont familières ? : 0 pour jamais,
1 pour rarement,
2 pour parfois,
3 pour la plupart du temps.
Question 7 : Vous arrive-t-il de vous perdre dans des lieux familiers ? : 0 pour jamais,
1 pour rarement,
2 pour parfois,
3 pour la plupart du temps.
Question 8 : Vous arrive-t-il de ne plus savoir où sont rangés les objets usuels ? : 0 pour jamais,
1 pour rarement,
2 pour parfois,
3 pour la plupart du temps.
Question 9 : Vous arrive-t-il d'oublier d'éteindre le gaz (ou les plaques électriques, ou le robinet, ou de fermer la porte de la maison) ? : 0 pour jamais,
1 pour rarement,
2 pour parfois,
3 pour la plupart du temps.
Question 10 : Vous arrive-t-il de répéter plusieurs la même chose parce que vous oubliez l'avoir déjà dite ? : 0 pour jamais,
1 pour rarement,
2 pour parfois,
3 pour la plupart du temps.
Question 11 : Avez-vous des difficultés à retrouver des noms propres de personnes ou de lieux (acteurs connus, relations, lieux de vacances...) ? : 0 pour jamais,
1 pour rarement,
2 pour parfois,
3 pour la plupart du temps.
Question 12 : Avez-vous des difficultés à apprendre des choses nouvelles (jeux de cartes ou de société, nouvelle recette, mode d'emploi...) ? : 0 pour jamais,
1 pour rarement,
2 pour parfois,
3 pour la plupart du temps.
Question 13 : Avez-vous besoin de tout noter ? : 0 pour jamais,
1 pour rarement,
2 pour parfois,
3 pour la plupart du temps.
Question 14 : Vous arrive-t-il de perdre des objets ? : 0 pour jamais,
1 pour rarement,
2 pour parfois,
3 pour la plupart du temps.
Question 15 : Vous arrive-t-il d'oublier immédiatement ce que les gens viennent de dire ? : 0 pour jamais,
1 pour rarement,
2 pour parfois,
3 pour la plupart du temps.
RESULTATS :
En additionnant les scores de chaque question vous obtenez un nombre compris en 0 et 45.
Un résultat supérieur à 15 justifie une consultation afin de faire des tests complémentaires.
Entre 5 et 15 la vigilance reste nécessaire. Parlez en avec votre médecin.
: 0 pour jamais,
1 pour rarement,
2 pour parfois,
3 pour la plupart du temps.